事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1427件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00159D9542311C7B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メイン４０ｍｌ／Ｈで投与中。ビーフリード３本とソルアセトＦ１本のオーダーがありビーフリードは開封後６時間の制限...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H001E7B479C67D146
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院中継続していたロスバスタチンが、退院時処方から切れていることに気づき、患者退院日の朝、医師に疑義照会、追加...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H007999B7A755A8A3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／22、14時入院後医師よりヘパリン持続投与の指示があった。15時15分、60滴／mlの輸液セット準備し、輸...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008CF3D6F9B17613
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／25、指示簿にサムスカ7．5mg2錠と担当医が記入。同日、担当看護師Aは、看護師Bと一緒に指示簿を確認。持...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008E6473D7D3B8F2
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法開始30分前にイメンドを内服しないといけなかった。しかし、見落としてしまっており、内服できていなかた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A4BA6F5DDFEB20
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４月２２日に左脳梗塞で入院してきた患者。糖尿病の既往があり１日３回血糖測定を食前に行っていた。血糖が高かったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00A81377622B6D39
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保温マットが作動していない事により、患者の深部温が最終的に３４．７℃となり、低体温となった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00B930D7111D13D8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２／２０の夕でケーサプライが中止の指示あり、指示受けをしたが１２／２１の夕までと思い込んでいた。内服処方も１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H00D286871D272E73
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５：００ ０時のビクシリンの点滴が未施行であることを発見する。主治医に確認し、０時のビクシリンは投与中止となっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01079E5D78C3FCC4
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前薬のボグリボースを１錠のところ２錠内服させてしまった。医師に報告し、経過観察をするよう指示を受ける。
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