事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
79件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0196D75033B1CD4D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
リスペリドンOD錠１mg 1.5錠 眠前の処方で1包化指示があったため、半錠は1包化されていたが、1錠はヒート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02CE9FD9CB8C7908
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
デュシェンヌ型筋ジストロフィーに対して呼吸器調節目的で入院中の児。夜間のみ呼吸器装着しており、リーダー看護師に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0357CD595189F604
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後患者に輸液した際、１時間あたり８０ｍｌ投与の指示のところ過剰輸液となり１時間に４００ｍｌ投与した。バイタル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0EB5DED72438E296
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
4月16日、家族より2月分と4月分で量が違うとの連絡が医師にあり、2月は錠剤の粉砕で調剤、4月は倍散を作成して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E2D79AA0DE01BD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４１番の補中益気湯を調剤すべきところに７番の八味地黄丸を調剤してしまった。最終検薬にて取り間違いが発覚。４１番...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14677E2060C1CD6D
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
レボレードを20時30分頃に内服していた。ナースコールがあり、「これ作って欲しい」とお菓子のカップ麺を手渡され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172BCFC46E1B8040
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時に混注室で14時投与のビクロックス250mg・10mlが卓上にあるか確認するが、点滴準備なく自身で患者の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H172FD303AF4E81F8
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診察前に患者の計測をおこなっていた時に他の指示の有無を確認し、ミルセラ注射の指示があったため注射処方箋を発行し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1901D566D10B5BCA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スプリセル内服中の患者。1時に嘔気の訴えあり、メトクロプラミド内服。内服後も3分おきにナースコールあり、「体の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D72AF1313F5AC62
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時の点滴で、ガスター注20mg2ml 8mg、生食5mlと注射ワークシートに記載あり。注射ワークシートが薬...
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