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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A96F11D57B53E8774
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
当日、3例の気管支鏡を予定していた。14:15頃、1例目の気管支鏡が終了。内視鏡室に洗浄を依頼した。14:40...
事例区分:事故
事例ID:A6464E0C65B7B6385
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
肺病変に対する気管支鏡検査中に細径気管支鏡での左肺舌区の気管支肺胞洗浄中に視界が開け、胸腔内穿破した。検査中止...
事例区分:事故
事例ID:A63FB2112EF83E558
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
午後の外来で患者の気管支鏡検査の説明と同意を得る際に、患者の抗血小板薬の内服状況を確認せずに同意書を得た。入院...
事例区分:事故
事例ID:A8811512958F188BB
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
検査中の歯の脱落。 胸部異常陰影にて気管支鏡を施行。前処置での問診時、義歯の除去及び歯の揺歯の有無を視診と触診...
事例区分:事故
事例ID:AFDE0AB262FB6ACFF
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
その後、発熱が出現し縦隔炎をきたした。検査に伴う合併症と考えられ、入院後抗菌薬治療を開始した。抗菌薬の点滴治療...
事例区分:事故
事例ID:A658D685D7CC1FDE1
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡肺生検後、出血。止血に難渋、止血処置中にCO2ナルコーシスを合併。気管挿管下の人工呼吸継続、ICU入室...
事例区分:事故
事例ID:ABC51E03ED9787261
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
9:10、BFS開始(ペチジン0.5A 1V)する。 9:11、採痰。 9:18、ガイドシース挿入 EBUS施...
事例区分:事故
事例ID:ACF73A97D5ACE27E3
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
肺病変診断目的のため気管支鏡検査(BAL+TBLB)を経験年数20年以上も含め複数人で行なった。検査中、鎮咳薬...
事例区分:事故
事例ID:A4769BA1D6CD1D7AD
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡検査の実施前に、医師が患者を待合室から検査準備室まで誘導した。検査準備室で末梢静脈ルートを確保した。検...
事例区分:事故
事例ID:A280E768A30BA1B71
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡による生検後に出血がコントロールできず、呼吸状態が悪化したため緊急的に気管挿管を実施した。出血が持続す...