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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A6CAE84746F3F8D60
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡第4光源室で、午前1例目の患者Aに胃カメラH290Zを使用した。検査終了時、医師は洗浄水が準備されていな...
事例区分:事故
事例ID:AE83B155781F7791F
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
止血クリップ使用により腰椎単純MR中止。十二指腸潰瘍にて止血目的で緊急上部消化管内視鏡検査となる。申し受け時、...
事例区分:事故
事例ID:A22830F976583AD36
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
食道静脈瘤に対しプローベ型超音波内視鏡による精査を行っていた際、超音波先端により食道胃接合部付近の静脈瘤を損傷...
事例区分:事故
事例ID:A3686A3F721187579
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
食道静脈瘤破裂で出血性ショックとなった患者が当院に搬送された。緊急内視鏡検査を施行したところ、食道・胃吻合部直...
事例区分:事故
事例ID:A19E3E4B2D9144BD2
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡検査自体は問題なく終了したが、翌日に穿孔が発見され外科手術となった。手術などの説明時には納得されていた様...
事例区分:事故
事例ID:A4B951A83C7788706
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
造影CT・腹部超音波検査で指摘されていた胆嚢ポリープの精査目的にEUSを実施。梨状窩より食道入口部へのスコープ...
事例区分:事故
事例ID:AA8376364EE0BD677
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
胆嚢ポリープ精査目的に超音波内視鏡検査施行。幽門側胃切除後(再建法不明)であり、愛護的にスコープ操作を施行して...
事例区分:事故
事例ID:AC1B9CF32B9B31C14
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
7年前、胃癌に対して幽門側胃切除術を施行。早期残胃癌再発を認め他院で内視鏡的胃粘膜下層剥離術を施行するも治療困...
事例区分:事故
事例ID:A1DE69EF69FA22891
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
慢性膵炎精査目的に超音波内視鏡検査を施行した。胃内走査を終え十二指腸に挿入する際に胃前庭部大彎に深掘れ潰瘍を、...
事例区分:事故
事例ID:A586DD4E17E0765B1
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
食道癌に対し根治的化学放射線療法、維持化学療法を行った。治療後の病変の経過観察のために内視鏡検査を行う事となっ...