事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
53件
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事例区分:
事故
事例ID:
AF7B564D08EDA0BD3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11時頃、救命から透析室にストレッチャーで搬送した。ストレッチャーとベッドを固定し、患者の右側に救命看護師、頭...
事例区分:
事故
事例ID:
A613AB01F13D2B11D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
内視鏡室で胃瘻交換後、ウロガードを接続してＨＣＵへ帰室した。その後、胃瘻の刺入部の長さと固定を確認し、経管栄養...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE6600C00299D3D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腸瘻部手前で拡張した腸管ガスが途切れ、亜腸閉塞状態となっていた。減圧が必要かの判断をするために腸瘻よりチューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD6008778872D852C
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈から右前胸部にCVポート留置。約2ヶ月後、化学療法（TC療法4コース目）のため入院。入院翌日、医師A...
事例区分:
事故
事例ID:
ADB972B9162FAE68F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
発熱、右臀部から大腿にかけての疼痛、体動困難で他院受診。右大腿部蜂窩織炎・左腸腰筋膿瘍に起因した敗血症性ショッ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADBEC0F58300CE980
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１４年前に関節リウマチ診断。ＭＴＸ、ＰＳＬ５ｍｇ内服中。 １年前、間質性肺炎が悪化し緊急入院。酸素投与、パルス...
事例区分:
事故
事例ID:
A2CA00D3A24D9BC8D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
13:45頃、CT検査のため車椅子から検査台に患者を前から抱え移乗する際、膀胱瘻チューブが車椅子に引っ掛かり事...
事例区分:
事故
事例ID:
A59A6BE15791D860A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前医にて右肘より挿入されていたPIカテーテル（シングル20cm）をカテーテル閉塞のため抜去していた。当初10c...
事例区分:
事故
事例ID:
A28349903837B090A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
主治医の代務医が4ヶ月に1回定期交換しているバンパー型胃瘻チューブの交換を実施した。交換後の造影確認で胃壁では...
事例区分:
事故
事例ID:
A34AA70B46A65B89A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2年前にCVポート造設の患者。両側水腎症、腎後性腎不全に対して右腎瘻造設していた。子宮頚癌の再発による腸管閉塞...
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