事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A3F6281C63DFAF03E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間腹膜透析中の患児。２３時３０分、巡回時に肘用シーネが外されていたためシーネをはめようとすると、母親より「（...
事例区分:
事故
事例ID:
A27F5FBF4836BEF9E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
インフルエンザと肺炎による敗血症性ショックにてレベル低下し、近医から救急搬送され循環器内科入院、ICU管理とな...
事例区分:
事故
事例ID:
AB6DC23653733AF33
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈からカテーテルを挿入した。挿入はリアルタイムエコーで確認しながらスムーズで問題は無かった。挿入後のレ...
事例区分:
事故
事例ID:
AEA4172A9AD85E398
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中にFTLカテーテルを自己抜去した。 慢性腎不全でHD3回/週（火・木・土）4HHD治療中であり、前医でシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E8AD7506B5D865F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18時30分頃、医師が病室に訪室すると患者のベッドがギャッジアップされており、フラットにして仰臥位にさせた。カ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC2CE2DB877B6DA37
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈に透析カテーテル（メディキット、ブラッドアクセスカテーテル７Ｆｒ１０cm）を挿入、留置、固定し、ＣＨ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A6546525E98FF6C
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャント穿刺後、血液回路を接続し、透析開始した。1時間15分後、患者ベッドが血液汚染しているのを発見し、接続部...
事例区分:
事故
事例ID:
AF9EAA4AED0CB38A2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CHDF補液ルートよりヘパリン１ml／H投与中だった。7：30、体位変換を行った際にヘパリンの残量アラームが鳴...
事例区分:
事故
事例ID:
A29C281A23310C80B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者本人の穿刺を行い、透析を開始した。看護師2名は、他の患者の穿刺を行うため、傍を離れた。透析担当医師が、Ｖ針...
事例区分:
事故
事例ID:
A7A6C114821A0C9AA
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
16日前に一般病棟へ移動となるがせん妄症状あり、3日前日の深夜帯にベッド柵を乗り越えテレビ台に側頭部を打撲した...
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