事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/1
事例区分:
事故
事例ID:
A0B36DBD9800D4056
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識レベル低下の患者、脳室ドレーン挿入中。JCS:2-3。体動激しくミトン装着、上肢抑制を実施していた。白血球...
事例区分:
事故
事例ID:
AEFE9953896FDB11C
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1日1回頭部処置を行っており、10時の頭部処置時には脳室ドレーン刺入部に緩みはなかった。 15時30分、看護師...
事例区分:
事故
事例ID:
A9181410C4E017264
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開頭洗浄術施行。術後、意識レベル低下を認め、CT及びMRIにて左中大脳動脈と右AICA領域に梗塞所見が認められ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD80E7B88F0236CDF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレーン12時チェック時は拍動あり、マーキングよりずれなくドレナージできていた。 12:30頃、体動が多く...
事例区分:
事故
事例ID:
A52471AE2A90B2759
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時にS-ICUからS-HCUへ転入した。SICUでは3‐10mL/hの血性の排液があった。転入時の脳槽ドレー...
事例区分:
事故
事例ID:
ADFD0F1642BE22762
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレーンを外耳孔+18cmで管理するよう脳外科医師より指示を得ていたが、実際は外耳孔+8cmの状態で4時間...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E93A4D0EBC6E662
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害があり体位変換困難であるため看護師が実施した際、メラ吸引固定のために使用していたホスピタルクリップが患...
事例区分:
事故
事例ID:
A83CD0D199D05DABF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
2時間おきに脳室ドレーンの排液量を確認し、排液量や患者の状態に応じてドレーンクランプなどの管理をしていた。事故...
事例区分:
事故
事例ID:
AF22E1EDDBC4ABABC
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳出血、急性閉塞性水頭症にて穿頭脳室ドレナージ、開頭血腫除去術後、ICUにて鎮静・挿管管理継続中であった。脳...
事例区分:
事故
事例ID:
A73028F5A0E8005BB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳腫瘍にて腫瘍摘出術施行後の患者。術後脳室ドレーンが挿入されていた。日勤より申し送りを受けた後、頭部に敷かれて...
▲
page
top