事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AD9859E3A60461CF1
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃癌にて幽門側胃切除術術後。手術約2週間後、炎症反応上昇あり、CTにてフリーエアを認め抗菌薬加療を継続し、適宜...
事例区分:事故
事例ID:A7B0F81B9570F20A4
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ドレーンの入れ替えを実施し、皮膚に縫合固定した。ドレーンは外来で抜去する方針とし、3日後にドレーン留置のまま退...
事例区分:事故
事例ID:ABEA4CBDD18F0F1A6
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃全摘術施行術後再発、閉塞性黄疸(ステント留置中)、胸髄損傷にて両下肢完全麻痺あり、多数褥瘡も存在、尿道バルン...
事例区分:事故
事例ID:AB4FB17B894AAD67D
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術中に長さを調節するために切断したドレーン先端を取り出さずに腹腔内に遺残。
事例区分:事故
事例ID:A834651581B109C18
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後縫合不全を認め保存的治療を行っていた。術後15日目に急にドレーンの排液が尿に変化。精査の結果左の尿管がドレ...
事例区分:事故
事例ID:A9EBF4D6E8CB4529F
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
留置後のドレーンが下大動脈(IVC)を圧排し、IVC内に血栓が出現し、その血栓が飛散して肺動脈塞栓をきたした。
事例区分:事故
事例ID:A5ACAF4ADB162E773
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後7日目、主治医は腹腔内に留置しているドレーンを短切した。ドレーンは糸固定をされた状態であった。 術後8日目...
事例区分:事故
事例ID:AB788710D50570809
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
病棟ベッドに移動するためにスライダーを用いて移動した。その際に、胸腔ドレーンを確認せずに行ってしまい、完全に抜...
事例区分:事故
事例ID:ABE51A423ED463AF4
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸のため15日前から胸腔ドレーンを留置していた。本日3時のラウンドの時は、覚醒していたが静かに横になっていた...