事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
事故
事例ID:
A7EE26C7F0DEBFDB7
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.全身麻酔導入後、看護師Aが膀胱留置カテーテルを挿入し、Y字の付け根10cm手前で挿入困難となった。 2.看...
事例区分:
事故
事例ID:
AD8190FBAD83CDC5E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
泌尿器科外来で膀胱鏡を施行し、カテーテル留置が困難と判断され、膀胱瘻を造設することとなった。研修医は過去に膀胱...
事例区分:
事故
事例ID:
AD06421AFACC8CD12
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱留置カテーテルを留置した際、偽尿道になった。
事例区分:
事故
事例ID:
AD7F3AB5B7337BEC8
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血管内治療時の尿道バルーン留置時に、尿道損傷。尿排出を確認せずバルーンを拡張。これに伴う尿道損傷と考えられた。
事例区分:
事故
事例ID:
A067DA8B48ED4DC88
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳悪性リンパ腫の患者でJCSI-2、つじつまの合わない言動があるため体幹抑制を施行していた。 20:40頃、他...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E91EB77F1D00F86
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道バルーン挿入位置が浅く尿道球付近で拡張したため損傷し、出血を認めた。
事例区分:
事故
事例ID:
A2C1489D7A45EB4D0
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腰痛と下肢の運動障害にて入院。尿閉があり尿道留置カテーテル挿入、不穏が強く、入院2日目に自己抜去、尿閉継続して...
事例区分:
事故
事例ID:
AE54B63E86B1C6AE3
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.10:30、看護師Aが膀胱留置カテーテル16Frを抵抗ありながら20cm挿入した。 2.尿少量流出認め、バ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0BC462FDCCB25E57
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.尿閉、腎後性腎不全に対し、膀胱留置カテーテルを挿入していたが、挿入困難があり膀胱尿道内視鏡を使用して腎盂バ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8FDA68C618392CEB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.当日は２週間に一度の膀胱留置カテーテルの交換日であり、それを朝の業務調整時に知った新人看護師は実施したいと...
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