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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A239914AEEE1BF24A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6:30、本人よりナースコールがあり訪室すると、呆然とした様子で「手繰る側を間違えて抜いちゃった。」と訴え、腸...
事例区分:
事故
事例ID:
AD2A84E7121E95673
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
消灯後入眠。0:00〜指示に則り、アミカポンプにて空腸瘻からのエレンタール注入と輸液ポンプにて末梢静脈ラインか...
事例区分:
事故
事例ID:
AB01C9AE75221DEEE
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸困難を主訴にうっ血性心不全で緊急入院され、利尿剤投与行うが胸水減少しないため精査を行っていた。徐々に嚥下機...
事例区分:
事故
事例ID:
ADDA4255CFD2322FD
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鼻にバイパップ装着中のため、口腔から栄養チューブが挿入されていた。ミルク注入時におしゃぶりを吸啜していた。モニ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5539373E4ACAE896
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃管の誤挿入の可能性。 9時30分、看護師が訪室すると患者が胃管チューブを自己抜去しているのを発見した。経管栄...
事例区分:
事故
事例ID:
AED6C4A76168A59C9
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２０：５５、両上肢に抑制帯・ミトンを着用中。右手のミトンが外れており１２Ｆｒ／６０ｃｍ固定で留置されていた胃管...
事例区分:
事故
事例ID:
AE023C0E7F0EA9D46
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
10時頃から、透視室にてデュオドーパのPEG-Jチューブの交換を開始。その先端部がトライツ靭帯周辺に位置したこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A892D31525FD43561
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・嘔気、食思不振強いため本日緊急入院となった。 ・食事摂取不良のためNGチューブを挿入する方針となった。 ・初...
事例区分:
事故
事例ID:
A368017B21BD06221
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
・フィーディングチューブを挿入し、リーナレンを47mL/Hにて24時間持続投与を開始した。フィーディングチュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A61021A899CDE0BF8
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CV挿入中であり、腸瘻より栄養管理中であり、随時ミトンを着用中。7時にオムツ交換をした際、固定のオプサイトが軽...
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