事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
事故
事例ID:
A283F7655F2F47C15
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸状態は、ベースSPO2:89-91%前後、TV:500-550前後、BP:110-130mmhg、HR:7...
事例区分:
事故
事例ID:
AB4B9235B4ABEBC93
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管中の患者。朝の検温時に挿管チューブ左口角に23cm固定であることを確認した。その後、体位変換は1人で実施し...
事例区分:
事故
事例ID:
ABBAE7A4249FAAFBB
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
耳鼻科医師は、気管孔閉鎖後にファイバーで上気道閉塞がないこと、声帯麻痺がないことを確認していた。カニューレを再...
事例区分:
事故
事例ID:
AD8486EF82B7FD363
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
肺動脈絞扼術、動脈管結紮術後、ICUで全身管理中であった。患児はA型食道閉鎖があり、唾液が気管に入らぬよう持続...
事例区分:
事故
事例ID:
AF7288F8636F88A63
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸器外科の手術において、ダブルルーメン気管チューブを使用し、分離肺換気にて右肺を虚脱して手術を行う予定であっ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB1FBD17ED7978A24
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当日、右側臥位に体位変換した後に患者は入眠していた。他患者の申し送りを行っていると、徐脈アラームが鳴動した。ベ...
事例区分:
事故
事例ID:
A434EA7BEB13BD4E2
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者はカフ付きの気管チューブを経口挿管し、人工呼吸器管理されていた。啼泣後、SpO2値が20%まで低下したため...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D9A018DC5CCD309
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
甲状腺癌、多発転移で内分泌外科入院中。 CPAとのことで高度救命救急センターに応援要請。当科到着時、看護師が胸...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B3B11DE4E4DE192
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.X月Y日パラコート中毒にて救急センター入院し個室管理をしていた。プロポフォール：20ml/h、デクスデトミ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE310EA11F2E67AC5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管後、鎮静剤持続投与を開始し両上肢抑制した。約1時間経過後より、血ガス採取や吸引による刺激で体動を認めたので...
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