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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
42件
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事例区分:
事故
事例ID:
AA8EB7D4F19D8982F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．低カリウム血症、肺炎により転院搬送され入院となる。前医から左下肢にルートが留置されていた。入院当日２１時、...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E705DDEF488FBB4
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
悪性リンパ腫に対する抗癌剤治療を開始した翌日の15時30分頃に看護師より点滴漏れ（左手）の報告があった。抗癌剤...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A1CF8C904AE102E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
両親のどちらかが、ずっと抱っこしていた。11:30、気管カニューレ交換を総診医師とともに実施、点滴部位もみてい...
事例区分:
事故
事例ID:
AD7669CE36F72647C
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当日手背に挿入した末梢静脈ラインから逆血を確認し、抗がん剤を輸液ポンプを使用し開始した。点滴ボトルから抗がん剤...
事例区分:
事故
事例ID:
A357A1FBF8BD0AFB1
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
化学療法の日で500mlを250ml/Hで点滴施行していたが、静脈留置針を刺入している右前腕が腫れてしまったと...
事例区分:
事故
事例ID:
ACF857E256813515A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
3日前に左前腕に挿入した末梢静脈ラインより逆血を確認し抗がん剤を投与開始した。15分後に訪室すると刺入部に発赤...
事例区分:
事故
事例ID:
A68969888FDFEF57E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間訪室時、末梢留置針が抜去され、オーバーテーブルの上に切断されたシュアプラグ延長チューブを発見した。患者へ尋...
事例区分:
事故
事例ID:
A98D7D946596B9C37
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者のベッドに訪室した時、点滴の確認をすると点滴が抜けていることを発見した。本人に尋ねると「わからない。」と返...
事例区分:
事故
事例ID:
A7F2AEFEA1948735E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右足背に血管確保のため24Gサーフローで穿刺した。バックフローがないため、内針を抜去して逆血のあった部位で再挿...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C4B94D0DDEFA41E
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯から刺入部が見える状態で左上肢にカフス装着。閉塞アラーム2回嗚っており、問題なくアラーム解除。この際いず...
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