事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
57件
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事例区分:
事故
事例ID:
A4E431653C9F795F6
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
CVセンターにて右鎖骨下よりカテーテルを挿入した。マニュアルに従い、挿入直後と4時間後にレントゲン撮影を実施し...
事例区分:
事故
事例ID:
AFCCB00DD7940AB1F
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル処置を施行したが動脈に挿入した可能性があるため中断し、圧迫止血をした。 翌日、午前中にカテーテルを再...
事例区分:
事故
事例ID:
A8E60F8C819683F3D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
舌癌にて腫瘍摘出根治術を施行した３０歳代女性患者。術前に麻酔科医Ａ、Ｂは左大腿よりエコーガイド下でＣＶカテーテ...
事例区分:
事故
事例ID:
AA6ADBEDC00742120
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.NHF装着し呼吸管理中。SpO2：91〜94％、RR：20回前後、呼吸苦の訴えなし。JCS／RASS＝0／...
事例区分:
事故
事例ID:
A385DE6D5FB7B6E30
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右上腕よりPICC(シングルルーメン)を挿入した。挿入時には問題はなく明らかな合併症もなく処置を終了した。 そ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF3E784FB8A55B934
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右上葉肺癌術後乳び胸で禁食管理となり、透視室にて右尺骨静脈よりＰＩＣＣカテ挿入した。挿入時カテの位置などで静脈...
事例区分:
事故
事例ID:
AD3D3285344C6ECDF
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
悪性胸膜中皮腫に対し左鎖骨下のCVポートからアリムタシスプラチンを用いた化学療法を行った。シスプラチン150m...
事例区分:
事故
事例ID:
ABB8FFDFD657D3915
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
長期絶食中であり中心静脈栄養がないと、経管栄養では肝障害がおきてしまう患者。X線ではカテーテル先端は無名静脈に...
事例区分:
事故
事例ID:
A55CE4E85D71D3DA5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
白血球減少と発熱によりデバイスの入れ替えを行うため左鼠径からCV挿入を試みた。 CV挿入に伴いガイドワイヤーが...
事例区分:
事故
事例ID:
AE83DEBCCE285BBE5
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．自宅で下血をして救急車にて来院する。 ２．来院時、血圧測定できず、徐脈傾向であった。Ｈｂ３．０ｇ／ｄｌ、カ...
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