事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
事故
事例ID:
A4CBCE3C03F730A36
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
重症僧帽弁閉鎖不全に対して、Ｍｉｔｒａ Ｃｌｉｐ２個を留置し、僧帽弁閉鎖不全は、重度から軽度まで改善をしたが、...
事例区分:
事故
事例ID:
AA5D3F468F0930F1F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡操作を一旦終了し経肛門操作を開始した。腹腔鏡下で使用していたハーモニックを使用していると突然使用できなく...
事例区分:
事故
事例ID:
A71C84376F894DEC0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出血、肺水腫、感染兆候あり緊急帝王切開となる。12時57分、手術室入室。13時02分、麻酔導入。13時27分、...
事例区分:
事故
事例ID:
A939553AEED111976
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頚椎脱臼骨折にて後方固定術施行。気管切開あり、現在は気管カニューレ、人工鼻装着中の患者。四肢麻痺を伴い、咳嗽反...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8511ED7C2F8BF88
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術中に使用したカメラポートの先端5cm程が断裂し体内に残存していることが術後3ヶ月目に撮影したCTにて発見され...
事例区分:
事故
事例ID:
AC61BA36E4CD14DE7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心室リードを挿入後、房室ブロックが出現したため、心室ぺーシングを実施したがぺーシングができなかった。心室波形の...
事例区分:
事故
事例ID:
A202819A72A0FEFA3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術当日、炭酸ガスレーザー機器が正常に作動しなかったため、腫瘍切除を断念して腫瘍浸潤範囲を確認するための生検の...
事例区分:
事故
事例ID:
A78034539B859A394
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冷凍庫の設定スイッチの部分に最初から貼ってあったと思われる保護テープが貼ってあり、剥がれかけていたのでテープを...
事例区分:
事故
事例ID:
AA98B839AE02D7EC1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は当院非常勤看護助手である。他院で看護助手業務を行っていたが、約1ヶ月前より当院で勤務していた。 昼食の配...
事例区分:
事故
事例ID:
A13F25578A5E859F5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
四肢麻痺がありナースコールを押せないため、音や息などを感知して呼び出すマルチケアコールを使用していた。看護師が...
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