事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
AA7D0D388A01EFDBC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素流量計を中央配管アウトレットに接続する際に、誤って吸引用のアウトレットに差し込み、一瞬吸引が作動し流量計内...
事例区分:
事故
事例ID:
AC2B5F977E15AB163
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開患者にサーモベントTを装着し、サーモベントにてO2：1Ｌ投与中。酸素飽和度低下のため段階的に酸素量を上...
事例区分:
事故
事例ID:
A760A05B8A379295A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素5L/分鼻カニューラ中。移動時は点滴スタンドに固定された酸素ボンベを使用していた。 9:50、検査移動のた...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8C22232FE0F219A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16：00頃、看護師2名でCT室に患者を搬送した。患者は肺炎のためSPO2が94％位と低下しており酸素を4Lマ...
事例区分:
事故
事例ID:
A05FECA1D99DB6A47
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.排泄のため酸素カヌラを中央配管から酸素ボンベに付け替え、看護師Ａ付き添いでトイレに行った。 2.排泄終了し...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CA1E025C9FEA3B9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、心不全の診断で入院となり、NIPPVのためのマスクを着用し、呼吸管理を行っていた。このため、看護師が褥...
事例区分:
事故
事例ID:
A25C0C3453B40798A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴介助の為、酸素カニューレを外すと患者の左耳介部に褥瘡（D3-e1s3i0g1n0po:R5）を発見した。患...
事例区分:
事故
事例ID:
AB159EA02F68AA9FC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院16日目にICUよりNPPVを装着した状態で一般病棟へ転入した。担当看護師Aは21:10頃にマスクのフィッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AC4FB50C8317FEE
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9：00、IPとCHFにて入院中の患者。普段はO2 0.5Lで送気している。朝から反応鈍く傾眠がち。前夜勤でリ...
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