事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A4610D618A9E68CE4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30頃、人工呼吸器のアラームとパルスオキシメーターのアラームが鳴ったため、夜勤看護師が訪室するとSpO2：...
事例区分:
事故
事例ID:
AC58DC8E161372DD6
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
15時頃、勤務室へ戻ってきた看護師が空気が漏れている音に気付き、患者の病室を訪室したところSATが80％程度ま...
事例区分:
事故
事例ID:
A65E77E560899C6AF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
22：00、医師が人工呼吸器の患者装着前ウォーミングアップを開始した。その際、「補助音響アラーム」は鳴動してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A99240ECC9B6783A9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開し、人工呼吸器管理中であった。14：27、臨床工学技士が人工呼吸器のメンテナンスのため病室を訪室した際...
事例区分:
事故
事例ID:
A7905BABBA483DFE4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別患者に使用していた人工呼吸器を未点検、回路交換をしないまま当患者に接続してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A43D7E96208C230E1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、手術後2日目に重症集中治療室からNICUへ転出した。NICUへ入室後、予め臨床工学技士により回路を接続...
事例区分:
事故
事例ID:
AFB069F543F23B76B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理をしている患者で、MRI検査のためMRI対応のパラパックに切り替えて検査を実施した。検査中は人工...
事例区分:
事故
事例ID:
A7D79E733A4A6019C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ病棟より挿管後、呼吸器管理が必要となりICU入室となった。 19時22分、ミダゾラム準備後、投与時にミダゾラ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE657C27ED55DA5F5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の組み立て時の接続間違い。呼吸器回路の組み立て時に、呼吸器（Ｉｎｓｐ）に吸気回路ホース、呼吸器（Ｅｘ...
事例区分:
事故
事例ID:
A9DE55201C263B603
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、CPA蘇生後で人工呼吸器管理を行っていた。モニターにてSpO2が80台後半まで低下が見られたため、吸引...
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