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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AB43D45E85BAA27A4
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
薬剤抵抗性の副鼻腔炎に対して手術目的に入院。全身麻酔下両側内視鏡下鼻副鼻腔手術、鼻中隔矯正術、両側下甲介切除術...
事例区分:事故
事例ID:A016A2182177FA7BA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
7時頃、同室者の配膳のため訪室するが患者の状態は著変なし。 7時52分、同室者の食事介助のため訪床したスタッフ...
事例区分:事故
事例ID:A8A0FF13F919D90CF
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
小児期の低酸素脳症のため重症心身障害の状態となり、高度の意識障害、四肢拘縮のため療養施設で長期療養中であった。...
事例区分:事故
事例ID:AF4851C717F732071
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ファロー四徴症術後ICU入室。呼吸循環安定しており同日気管チューブ抜去。抜去後約5時間経過し啼泣後に呼吸停止。...
事例区分:事故
事例ID:ACE078191543A74CE
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後入院治療を継続していた。モニターにペーシングが乗っておらず、訪室したところ、ベッドによりかかった状態で意識...
事例区分:事故
事例ID:AAAA37577B381F274
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝門部胆管がん術後18日目の患者。術後膵液漏、腹腔内液体貯留に対してドレナージ処理・治療を継続して行い、状態は...
事例区分:事故
事例ID:AA0A702381349C892
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急変時対応の遅滞、PCPS誤抜去。 〇/13、急性大動脈解離(Stanford A型)に対して緊急手術(上行弓...
事例区分:事故
事例ID:A37D67D1048445D85
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当該患者は日曜日朝食後に病室で急変しているところを発見され、急変時の方針未決定であったため適切な心肺蘇生を施行...
事例区分:事故
事例ID:A1985593AC093F11A
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道癌術後患者の肺炎治療中、退院を目指してリハビリ中であった。1ヶ月後、AM7:30頃、担当看護師のベッド訪問...
事例区分:事故
事例ID:AAA584A66B819BC86
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
不安定狭心症のCABG術後3日目の患者で、CHDF中であった。二段脈は認められていたが分類上も致死性不整脈では...