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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A5B55924BF5B6A2EC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
転入前にスピーチカニューレに変更しており、時折、呼吸困難感の訴えがあったが吸引やカニューレの蓋を開放することで...
事例区分:事故
事例ID:A5702042D3FD97A1B
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1時より吸痰再開するも、粘稠すぎて吸引チューブの先端5cm程しか吸引できず。患者の呼吸困難の訴え、体動が増加し...
事例区分:事故
事例ID:A5B3024518C23CE50
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
15:16、看護師3名で介助し10分間端座位にした。 16:30、完全右側臥位へ体位変換した。 16:45、気...
事例区分:事故
事例ID:A80B19054A3C8AD90
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下顎区域切除・再建後の顎欠損部に腸骨移植を行い手術は終了した。全身麻酔から覚醒後、17時01分、経鼻気管チュー...
事例区分:事故
事例ID:A5FCC26D8139AC19D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管切開施行中に気管前壁を切開。気管が開放された後に気管前面の前壁からの出血を電気メスにて止血していた。電気メ...
事例区分:事故
事例ID:AD640F2F276F843B8
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳腫瘍の評価目的でMRIを撮像するために入院し、その結果脳幹部の腫瘍はほぼ指摘できない状態であったため、耳鼻科...
事例区分:事故
事例ID:AD79B778B40E888DB
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工呼吸器を使用中。気管切開8時間後、1回換気量が0mlとなり、用手的に加圧しても空気が入らず、約10分間、酸...
事例区分:事故
事例ID:AE79A64C3720E0225
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
歯突起骨折によりハローベストを装着しており、呼吸は経口挿管を行い人工呼吸器管理を実施している患者であった。四肢...
事例区分:事故
事例ID:A44687F67E8C514E8
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.26日前に意識障害で当院に救急搬送され右視床出血の診断にて入院となる。 2.入院後、Aライン挿入、気管挿管...