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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A8BE0F006715269D9
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.内視鏡室X線透視室において鎮痛剤使用下に胃ろう造設を開始。 2.腹壁と胃壁とを4針固定。その後、イントリー...
事例区分:事故
事例ID:A85E06C4106473019
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
十二指腸断端瘻が疑われたため、翌日に腸瘻チューブの入れ替えを施行した。透視でチューブが腸管内に留置されているこ...
事例区分:事故
事例ID:AFD74ECBBD689945F
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔導入中、挿管手技は問題なかったが、マーゲンチューブが吻門部を通過せず、麻酔担当医が上級医へ連絡し、手技を交...
事例区分:事故
事例ID:A8D295F5413425613
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
研修医が胃管チューブ挿入時に咽頭部は挿入困難であった。その後挿入できたので放射線技師にレントゲン写真の撮影を依...
事例区分:事故
事例ID:A59DF4CA40E227584
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
○月3日胃瘻交換を実施の夕方より38度台の発熱が出現した。家族の判断で、夕方の栄養剤の投与は行わず、水分、定期...
事例区分:事故
事例ID:A7AC205FB11B0CA0D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脳梗塞で緊急入院の患者。入院から2日後、左鼻腔より経鼻胃管カテーテルの挿入を試みた際、鼻出血を認めたため、右鼻...
事例区分:事故
事例ID:A5ECA72955A8C148B
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
主治医は病室でスタイレット付き栄養チューブを経鼻挿入しポータブルレントゲンのモニターで先端確認を行ったところ、...
事例区分:事故
事例ID:A3E03E34CB8B77569
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
5ヶ月前、急性動脈解離に対し、下行大動脈人工血管置換術施行。その後、創部感染から人工血管感染を合併した。 1ヶ...
事例区分:事故
事例ID:A9DF35A458DB89890
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
12日前、8時過ぎより嘔吐繰り返す、排便なし、輸液開始。11日前、腹部レントゲン撮影。胃管挿入し褐色排液760...