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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AFEF017D9FB8FDB0C
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後、抜管せず、ハートセンターに入室。左前腕のライン(18G)にディプリバンとプレセデックスが持続投与された。...
事例区分:事故
事例ID:A9CC3BE4473E7AB1D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
後頭頸椎不安定症に対する後頭頸椎固定術O-C3、C1後弓切除(使用インプラント:Striker synapse...
事例区分:事故
事例ID:ACE90EE4C432EF987
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
研修医が看護師の依頼によりシリンジのエアーを抜こうとした際に、勢い余って抗がん剤を空中に噴射させてしまった。溶...
事例区分:事故
事例ID:AB0F5A873CBF326E3
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.CVカテーテルを抜去し末梢静脈にて血管確保を実施。静脈留置に難渋し複数回穿刺した。 2.当日、深夜勤務帯に...
事例区分:事故
事例ID:A3720C3F3E1AA2016
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.9:20頃、昨日排便がないため、指示によりグリセリン浣腸60ml実施。療養介護士1名が患者の体位を左側臥位...
事例区分:事故
事例ID:ABA6C1196E1DB5FE4
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術後30時間でヘパリンを再開し、Hb10台で貧血の進行なく経過していた。術後4日目に3剤内服再開。同日朝のH...
事例区分:事故
事例ID:A8C0A3D44D10AEBC8
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術翌日、体温は37℃台、血液検査上も術後1日目としては大きな異常を認めなかった。しかし少量の下血の持続があり腰...
事例区分:事故
事例ID:A1FD070594BD7632D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胆嚢癌に対して拡大胆のう摘出術が予定された。麻酔導入時(9時15分頃)18Gで末梢静脈路を確保した。確保した時...
事例区分:事故
事例ID:A9BB09D932C95BC75
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後血圧は軽度高値であり、又、高齢等のため止血後再出血を来たしたものと診断し、術後出血に対し止血術施行を決定。...
事例区分:事故
事例ID:A2537CCB8D2C1F799
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者の血管確保が困難となり再三点滴差し替えを行い、持続点滴ビーフリード1000mLを輸液ポンプにて管理を行って...