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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A22F2679BD04EC251
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後7日目、10:40、初回の照射位置決めを開始し、10:50、照射位置(傍大動脈)が決定した。操作室担当技師...
事例区分:事故
事例ID:A05FB4EF259B04EF6
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
8:30頃、通常度通り放射線照射を実施しようとしたが、胸部の円形マーキングがなかった。マーキングした映像と側胸...
事例区分:事故
事例ID:A42D7CAC3F008BA72
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
上顎癌と骨転移のため3回にわたり放射線治療を完遂した患者。3回目の照射終了後のカンファレンスで、32年前に子宮...
事例区分:事故
事例ID:A09FEF76E7FB57A0F
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
照射が終了し、挿入されていたガーゼ類を医師が抜去し、ゴミ箱へ廃棄した。内診しながらの処置であり、ガーゼ遺残確認...
事例区分:事故
事例ID:A904003EDEA619F4A
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
血管内治療(肝内動脈瘤塞栓術)を施行した患者。血管塞栓用金属コイルが回収不能となり、穿刺部(右鼠径部)に切断し...
事例区分:事故
事例ID:A6A805EF1A93966E5
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右頬粘膜癌に対し根治手術も検討したが,高齢で腎機能障害もあったため,全身麻酔下での根治手術は困難と判断し,手術...
事例区分:事故
事例ID:AE7901B30063FC670
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
25日間の放射線治療実施後、放射線粘膜炎で経管栄養中。治療中の喉頭ファイバーでは腫瘍はほぼ消失し放射線粘膜の改...