事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
83件
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事例区分:
事故
事例ID:
A79E32296B9E1C66D
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は30年前に子宮頚癌に対して放射線療法、手術施行。その影響か両側水腎症をきたし、右腎瘻造設しカテーテル更新...
事例区分:
事故
事例ID:
A9DFED236393BDCA2
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔後に砕石位へ体位変換後、心電図上心停止、血圧低下、酸素濃度低下があった。麻酔科医により昇圧剤投与を行い、心...
事例区分:
事故
事例ID:
AC7AAD5F25B652D8C
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
下顎枝矢状分割術施行予定（経鼻挿管）。11:00、患者入室し、通常通り麻酔導入し換気操作を行った。その後、綿棒...
事例区分:
事故
事例ID:
A197EF14D65858555
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
手術開始後に高度徐脈となり緊急コールとなった。アトロピン投与を行ったと同時に心電図上静止を認めたためCPR実施...
事例区分:
事故
事例ID:
AF5451C9EF92BE585
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
術後抜管、バイタルサインが安定していたので退室のためICUベッドに移動。起き上がろうと左右に体動がみられたので...
事例区分:
事故
事例ID:
A26D65810AD18616D
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
麻酔薬による就眠後のマスク換気、尾側からの声門上器具挿入は容易だった。手術体位作成後、覚醒後の再気道確保を想定...
事例区分:
事故
事例ID:
A290DF3DE03B4A139
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
肝不全によるマロリーワイス症候群を引き起こした。 腹臥位にしたところ、ＰＥＧの排液から血液の流出あり。仰臥位に...
事例区分:
事故
事例ID:
AE5DA0252C0CD01C9
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
脊柱後弯症に対して頚椎前方固定術、頚椎後方固定術を全身麻酔下に施行した。ハローベスト装着中であり、全身麻酔導入...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E85FC87B5073291
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
約7時間のAVSDの手術終了後、左頚部左肩後頚部に暗赤色の皮膚変化を発見した。ICUに帰室後に後頭部の褥瘡が発...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CA516251F4DCDD4
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
整形外科医師は手術室内で３日後に手術予定である患者Ａの術式が脊椎固定術から開窓術に変更になることをリーダー看護...
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