事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
36件
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事例区分:
事故
事例ID:
A9E33135DF081B9C7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大動脈弁閉鎖不全に対して大動脈基部置換術を施行。術後よりワーファリンの内服が開始され、以降は外来で定期的にフォ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE0CD2539D2D096C0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理としていた患者。手術前日朝までのエリキュースが1錠不足していたため、追加処方をしたところ、手術...
事例区分:
事故
事例ID:
AB48D9F51F9808220
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1日のみ内服中止させるつもりが中止を継続してしまった。その他の処方が無くなり、処方しようとした時に発覚、内服再...
事例区分:
事故
事例ID:
ACF369C285E33A21A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜間に緊急で入院した患者であり、入院時に医師よりバイアスピリンの内服は中止と口頭での指示があったため、指示簿に...
事例区分:
事故
事例ID:
AE19E093F2EB80FDC
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓血管外科外来にて大動脈弁置換術施行後にワーファリンによる抗凝固療法を行っていた。退院後初回外来の再診でPT...
事例区分:
事故
事例ID:
A49D2C02C1D0FFCC0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止にすべき抗凝固薬を継続して内服していた。入院し、翌月に手術予定であった。クロピドグレルの持参薬があったが、...
事例区分:
事故
事例ID:
A22B6A2D3AF6622E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日、夜勤帯でスロンノン投与開始。医師の指示は、スロンノン10mg/2ml 1A＋生食18ml合計20ml...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DA5BE68D180F4C0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院4日前、医師は外来で「イグザレルト、クロピドグレル入院時より中止」と電子カルテに指示コメントを入力した。 ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0910EF6D7FF9A5AA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテル治療中に治療部位に血栓塞栓が起こり、治療前の状態より右下肢血流が悪化して緊急外科手術となった。動脈カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8975868AA1BC479C
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
変形性股関節症の手術のために入院したが、入院時に病棟担当薬剤師が低用量ピルを服用していることを発見し、手術延期...
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