事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
事故
事例ID:
AB29CC133ED26BACE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Aは19:00に塩酸ドパミン注キット600を更新する際、配置薬からドブタミン点滴静注液600mgキット「...
事例区分:
事故
事例ID:
AC9BEE0B132D4BEFA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今回の緊急入院時、前回当院を退院した時の処方をもとに処方した。他院で処方されている実際の内服薬（ミカムロ、テル...
事例区分:
事故
事例ID:
AE13E902775E4FBAE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
・看護師は、準備していたワークシートと1冊のポケット付きクリアファイル（ポケットに患者一人の処方箋と内服薬が入...
事例区分:
事故
事例ID:
A001502FDA86DD17F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンを時速0.15γ(3ml/h)で投与中。日中は血圧120-130台で経過。 13:55、シリン...
事例区分:
事故
事例ID:
AE436176EBD9ACA68
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ちの看護師が3時から休憩となるため、点滴内容の申し送りを口頭で受け、伝票のファイルのみを受け取った。3時...
事例区分:
事故
事例ID:
A5956A97FA1DF5600
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミンシリンジ交換6時間後、収縮期血圧が50台まで下降し気分不良訴える。主治医にて12誘導・心エコーによる...
事例区分:
事故
事例ID:
AB54E07FA3EE3A5B0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心臓血管外科医師よりサムスカ処方される。日勤帯からは、救命医師より中止の指示を受けたこと、翌日朝分のサムスカは...
事例区分:
事故
事例ID:
A260C2681EA60A9C6
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
高血糖に対しインスリン製剤持続投与中だったが、18:51のガスで低血糖となり、インスリン製剤は中止となった。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A885C72D0CB907495
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
PCI術中血圧低下あり、9:58、医師は「ノルアドレナリン１A＋生食100ｍｌのうち2CC投与」の意図で「ノル...
事例区分:
事故
事例ID:
AB0FDE82C943F90FE
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師Ａが脳血流の放射性医薬品（IMP）を患者に投与。投与時は医師Ｂが同室で監督した。放射性医薬品（IMP）を投...
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