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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A50E8AE52BD05CE1F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児に対して外来で内服抗がん剤治療を行っていた。全ての治療が終了した日に「夜の薬が飲めていなかった」と母と本人...
事例区分:事故
事例ID:A4390986783BF2362
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7歳女児で髄芽腫の患者。腫瘍摘出、放射線治療、末梢血幹細胞移植を併用しての化学療法を行う方針とした。 末梢血幹...
事例区分:事故
事例ID:AA6B94A9F952DAA9F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
オプジーボ、ヤーボイ投与開始後、2ヶ月半ほどしてショック状態で病院へ緊急搬送され、アシドーシスで集中治療室へ入...
事例区分:事故
事例ID:A55C19ABE886265DF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
アブラキサン(抗がん剤)を投与する際、本来フィルターを通さずに投与すべきところ、誤ってインラインフィルター(フ...
事例区分:事故
事例ID:AD29B02F3426319FF
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
右乳がんに対して手術施行。術後病理所見を確認したところHER2陽性浸潤性乳管癌(腫瘍浸潤径10mm)と記載され...
事例区分:事故
事例ID:A3E663F2B21D6E009
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
当事者3(主治医)は、患者に治療薬が決定したことと翌日から内服することを伝え、21時頃に「タルセバ錠(150m...
事例区分:事故
事例ID:A35515F115B91CD2A
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
11時55分、エルプラット投与20分後、顔面紅潮、発汗、倦怠感、嘔気あり。すぐにエルプラット投与中止。血圧15...
事例区分:事故
事例ID:AE1936AF0FC712660
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
大量メソトレキセート療法の2クール目を開始したところ、投与開始24時間後の血中濃度が異常高値を示したため治療を...
事例区分:事故
事例ID:AB71AB4274F338722
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
カルボプラチン投与中に鼻閉、上腕発疹が出現した。薬剤を中止し、酸素投与とポララミン投与を行った。経過観察のため...
事例区分:事故
事例ID:A15889CFB0DE889B9
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
3コース目の3回目(3週目)投与の際に食欲低下があり、中止となった。翌週、再開した(3回目分)。1週間休むとこ...