事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A06ABD761450CF471
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟薬剤師は麻薬金庫に保管してある、施用済み・施用中の麻薬(注射薬・内服薬含む)の回収・返品処理を行った。 返...
事例区分:
事故
事例ID:
A8F3328E3F33D4B7F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２時頃（深夜の手術）、麻酔科医師は患者の血圧が上昇してきたため降圧目的にフェンタニル注を投与しようとした際にシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C44004FE04BF31F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
未熟児網膜症の治療のため眼科外来でレーザー治療を行う予定で、医師がフェンタニルとアトロピンの調製を病棟看護師に...
事例区分:
事故
事例ID:
A32D2A5B5358261B7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコンチン10mgの内服を忘れてしまった。癌による疼痛コントロールを施行している患者に21時に配薬すべき内...
事例区分:
事故
事例ID:
AEDFE962111C5F247
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻薬を金庫から取り出す際にダブルチェックをせずに内服させてしまった。 当事者は、膵臓癌にてオキシコンチン定時、...
事例区分:
事故
事例ID:
A5863695D3D15A8ED
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキファスト更新時に流量を間違ってしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A8761E60405CF060A
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脊椎手術が終了し、気管チューブ抜去後、頻脈・頻呼吸あり。右上肢末梢のボーラス投与ルートからオノアクト5mg・フ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A69B328ED0A148F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
受け持ち看護師は、患者Ａが20時に内服するコデインリン酸塩錠を19時30分に遅出看護師と共に準備を行った。準備...
事例区分:
事故
事例ID:
A36D50638E57FD2F0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮体癌に対して疼痛緩和目的にフェンタニル注0.3mg/dayで持続静注されており、嘔気が強いことから緩和ケア...
事例区分:
事故
事例ID:
A01DF2469E7761E97
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術室で前症例の覚醒に時間がかかり、麻酔科医が当該症例の搬入時間までの準備時間が短くなった。レミフェンタニル5...
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