事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A6DFA9BD3E580AEEF
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.18:00、准看護師Aと看護師Bの2人でおむつ交換を行うため訪室し、准看護師Aは患者の右側に、看護師Bは患...
事例区分:事故
事例ID:A0F9767B2B1562D11
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
患者は口蓋扁桃原発びまん性大細胞型リンパ腫にて加療中であった。リンパ腫の再発により両側口蓋扁桃の増大傾向が著明...
事例区分:事故
事例ID:A2B74B4313E9BE014
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.入院5日後、7:00、食事をセッティングし、摂取される。体動コール(ウーゴ君)は装着されていた。 2.7:...
事例区分:事故
事例ID:A5B55924BF5B6A2EC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
転入前にスピーチカニューレに変更しており、時折、呼吸困難感の訴えがあったが吸引やカニューレの蓋を開放することで...
事例区分:事故
事例ID:AAEE10AEC63F20E78
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
心拍数アラームが鳴り訪室したところ、自身のボールペンにて前頚部を刺し、流血しているところを発見した。直ちに応援...
事例区分:事故
事例ID:A4610D618A9E68CE4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:30頃、人工呼吸器のアラームとパルスオキシメーターのアラームが鳴ったため、夜勤看護師が訪室するとSpO2:...
事例区分:事故
事例ID:A685B655D6D2293A2
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡、生検を行った後、帰宅。 帰宅後、腹痛・嘔吐認め、当院救急外来受診し、血液検査で膵酵素の上昇と造影CTで...
事例区分:事故
事例ID:A50E8AE52BD05CE1F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患児に対して外来で内服抗がん剤治療を行っていた。全ての治療が終了した日に「夜の薬が飲めていなかった」と母と本人...
事例区分:事故
事例ID:AF8FA0E09CCA7A656
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
尿管結石症で他院に受診。左下腹部痛にて紹介でERに救急搬送。バイタルサイン所見に問題なく、症状としては腹痛は間...
事例区分:事故
事例ID:A613AB01F13D2B11D
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
内視鏡室で胃瘻交換後、ウロガードを接続してHCUへ帰室した。その後、胃瘻の刺入部の長さと固定を確認し、経管栄養...