事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
事故
事例ID:
A4CB544B3810DB733
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来人工透析中で、止血が中々出来ず、カルトスタットや、ボスミン使用し止血を確認し透析終了した。その後一旦帰宅し...
事例区分:
事故
事例ID:
A527B77A10C8271F7
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
穿刺ミスが続きエコーを当てて穿刺を行おうとしたところエコーでシャント内遺物を確認した。医師へ報告して再度見ても...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A6546525E98FF6C
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
シャント穿刺後、血液回路を接続し、透析開始した。1時間15分後、患者ベッドが血液汚染しているのを発見し、接続部...
事例区分:
事故
事例ID:
A7FC7567C1ACE2AB2
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析中に意識レベル低下あり、透析回路より生食補液を実施。補液製剤は直ぐに空になり、アラームにて回路停止され...
事例区分:
事故
事例ID:
A8B71EA5E1C3A9DCD
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
A粉末溶解装置にB粉末溶解装置に入れるキンダリー粉末剤が入っていたため、透析液濃度が低下しアラームが鳴る。約1...
事例区分:
事故
事例ID:
AC424D28D18D6DE67
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析終了直前に静脈側の穿刺針が自然に抜け、大量に出血してしまった。
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