事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0C3A82C47B1E2152
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査室で、医師が造影剤実施時に、インサイト針を検査台の上に置いてしまった。針はガントリーに吸着したが、患...
事例区分:事故
事例ID:A17DF50A9B0A4388F
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸内視鏡検査のため、医師の注射指示票をもとに、患者氏名、使用薬剤名の確認を行ない、ペチジン1Aの空シリンジ、...
事例区分:事故
事例ID:A21A4379164E5C115
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
呼吸器内科医による気管支鏡にて経気管支肺生検(TBLB)が実施された。その際、5つの検体が採取され病院病理部に...
事例区分:事故
事例ID:A28F58F8790F7B0A0
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は造影剤アレルギー歴があり、カルテに造影CT時はソル・コーテフの事前投与検討と記載があった。検査前日、放射...
事例区分:事故
事例ID:A45A3987D4BCA47C2
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
直腸穿孔後、小腸人工肛門がある状態の患者。人工肛門閉鎖術予定のため下部消化管検査を肛門から検査開始。憩室による...
事例区分:事故
事例ID:A4769BA1D6CD1D7AD
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
気管支鏡検査の実施前に、医師が患者を待合室から検査準備室まで誘導した。検査準備室で末梢静脈ルートを確保した。検...
事例区分:事故
事例ID:A4E4D3A9532374BB9
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査室への入室時に、医療者が当番用のPHSを持って入室してしまった。
事例区分:事故
事例ID:A648864F7E975C72B
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来患者、上部消化管内視鏡検査後、リバースであるアネキセートを投与する所、誤ってサイレースを投与した。
事例区分:事故
事例ID:A651EF58026A973AE
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
連日の失神を自覚してかかりつけ医受診し、当院循環器内科に紹介受診した。心エコーで中等度の大動脈弁狭窄症があり、...
事例区分:事故
事例ID:A6CAE84746F3F8D60
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
内視鏡第4光源室で、午前1例目の患者Aに胃カメラH290Zを使用した。検査終了時、医師は洗浄水が準備されていな...