事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
A067DA8B48ED4DC88
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳悪性リンパ腫の患者でJCSI-2、つじつまの合わない言動があるため体幹抑制を施行していた。 20:40頃、他...
事例区分:
事故
事例ID:
A249352F6FCAD9C1D
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
1.10年前、他院で腹部大動脈瘤に対して人工血管置換術施行。 2.2年前より通院の利便性より当院で術後フォロー...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F2CD71CB7415B13
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
咽喉食摘術・両頸部郭清術・遊離空腸再建術施行し、術後１日目、左鼻にマーゲンチューブ・右鼻に減圧チューブ挿入しテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A32D2A5B5358261B7
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコンチン10mgの内服を忘れてしまった。癌による疼痛コントロールを施行している患者に21時に配薬すべき内...
事例区分:
事故
事例ID:
A440741E94610442C
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
7年4ヶ月前、前日からの気分不快は継続しており、4〜5回黒褐色の嘔吐を繰り返した。その後、黒色便を認めたため救...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B6BDBD3C09D7215
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
筋委縮性側索硬化症で咽頭気管分離術を施行され、人工呼吸器装着の上在宅療養していた。往診医が気管カニューレを交換...
事例区分:
事故
事例ID:
A5A3274711AAEBB31
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯にて、朝から持効型インスリンのトレシーバの単位を7単位から12単位へ増量の指示を得た。インチャージを受け...
事例区分:
事故
事例ID:
A62B77C7E6C8111D4
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
入院3日目の患者（他院からの転院）である。転院前から下肢循環状態が悪く足趾潰瘍に対し薬剤塗布されていた経緯あり...
事例区分:
事故
事例ID:
A9355C3676CE9CD0B
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
左下肢切断術後。車椅子は自室内にセッティングしており、車椅子移乗時は看護師へナースコール依頼するよう説明してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A96EF8064C2A7473C
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
3日後の4:00、シーツの頭部周囲に浸出液のシミがあることを担当看護師が発見する。頭部全体が浮腫んでおり、トリ...
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