事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05884F1C7A58F8BB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
9時から透析があり、申し送り用紙を全て記入しているか確認し、透析室に誘導を行った。 9時30分に透析室から電話...
事例区分:
事故
事例ID:
A16E9ABEFE1043DE3
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン原液を内腔0.8×2=1.6ccで十分のところ、2.5×2=5cc（1A全量に相当）を回路注した。過剰...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B4B966E9173E491
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8:51、透析開始。12:00、ナファモスタットシリンジ残量アラーム。12:03、回路をクランプし、更新用シリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A29C281A23310C80B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者本人の穿刺を行い、透析を開始した。看護師2名は、他の患者の穿刺を行うため、傍を離れた。透析担当医師が、Ｖ針...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E6174CF6FD41D37
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
担当看護師が本日のDW（ドライウェイト）48.5kgの指示を医師より口頭で確認した。その後、担当看護師が臨床工...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FFD2A8E2BD18902
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は、認知症の進行が有り施設入所中で、週２回人工透析のため通院している。左前腕にシャントがある。透析開始前、...
事例区分:
事故
事例ID:
A32E1A650E7D8943F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
透析開始後、初回ヘパリンを投与し、持続ヘパリンが2ml/HRの所、4ml/HRの設定で投与した事に40分後に気...
事例区分:
事故
事例ID:
A4EC2F6649B213395
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析を実施していた。血漿交換終了後、血液透析回路へＲＣＣ２単位の投与を開始した。輸血開始１２分後、意識消失...
事例区分:
事故
事例ID:
A5ABF266584AA542A
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は、慢性腎炎のため40年前より透析療法を行っていたが、進行性の大動脈弁狭窄症と僧帽弁狭窄症があることから、...
事例区分:
事故
事例ID:
A62226E4AD8C8F75C
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
生体腎移植術施行予定の患者。抗体価を下げるため、血液透析・血漿交換併用療法が開始となった。当日、血液透析を開始...
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