事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A018CF4659A03DB46
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.胃小腸吻合部の狭窄に対して1週間ごとに、これまで4回上部消化管出血内視鏡でバルーン拡張術を施行していた。前...
事例区分:事故
事例ID:A07C82DE74991D869
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
1.膵尾部の巨大な膵仮性嚢胞を認め内部に動脈瘤から出血していたため、コイル塞栓術施行。その所見では細かな血管が...
事例区分:事故
事例ID:A07D8A3282289F515
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
検査3日後に退院されたが、同日14時に疼痛を訴える電話にて、カロナールの投与間隔より早く服用を希望する訴えがあ...
事例区分:事故
事例ID:A15784BFFD86ADECE
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
緊急検査室にて検体取り違えがおこり、間違った患者の検査データを報告した。月曜日の朝であり、緊急検査室の検体が多...
事例区分:事故
事例ID:A16C69B31C02C60EA
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬に伴う誤嚥で検査中止。超音波内視鏡検査のため前処置として重曹1g+プロナーゼ1包+ガスコン水100mlの内...
事例区分:事故
事例ID:A22830F976583AD36
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
食道静脈瘤に対しプローベ型超音波内視鏡による精査を行っていた際、超音波先端により食道胃接合部付近の静脈瘤を損傷...
事例区分:事故
事例ID:A27919FA0492183D4
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
造影剤アレルギーの既往を持つ患者に造影CTをオーダーし実施してしまった。肝細胞癌術後胆汁漏の患者。胆汁漏に関し...
事例区分:事故
事例ID:A2B1CDFC9D40AC56B
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
総胆管結石性胆管炎の患者に対し内視鏡的乳頭切開術(EST)および結石除去術を施行。EST後、総胆管結石除去の際...
事例区分:事故
事例ID:A324FE269A19E8D08
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
20時59分、医師よりクロス採血のオーダーあり。21時45分、ラベルの発行をしようとしたが未出力では発行されず...
事例区分:事故
事例ID:A38E9FB4F71396B25
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
気管支鏡パス入院。翌日に気管支鏡検査を施行し、経管支肺生検(TBLB)を行い、組織を採取した。処置終了2時間後...