事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
45件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0FA06121A34822E1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
出生直後に左手背に末梢静脈ルートが留置され、ソルデム３ＡＧ５００ｍｌに５０％ブドウ糖２０ｍｌを加えて１２ｍｌ/...
事例区分:
事故
事例ID:
A13F38DA8CC945068
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
早産、超低出生体重児でNICUにて加療開始したが、日齢1に肺出血とDICを認め、日齢2に死亡した。日齢2の血液...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F0C7A72DEBE7789
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
分娩前より消化管閉塞を指摘されていた。経腟分娩で2886ｇで出産、小腸閉鎖根治術を施行されNICUに入院された...
事例区分:
事故
事例ID:
A27A48AB47913AADA
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢8日で体重1490gの児に対して、ヘパリンを100単位/kg/dayで開始する予定だった。医師は、投与量を...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE6600C00299D3D
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腸瘻部手前で拡張した腸管ガスが途切れ、亜腸閉塞状態となっていた。減圧が必要かの判断をするために腸瘻よりチューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2DA766B17B7CBB68
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器管理中の児。覚醒し啼泣していたため、看護師Aが3:30頃におむつ交換、右側臥位に体位交換実施する。そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FA6E623CCE55A90
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日齢25日、左心低形成症候群に対し開胸手術施行しICU入室。術後5日目にICUからNICUに転棟、翌日よりバン...
事例区分:
事故
事例ID:
A3778DABAB8EDD6F8
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
在胎26週0日体重869gにて出生の児。出生直後に当直医によりオペ室にて挿管し、両側頬部にネオバー使用し固定し...
事例区分:
事故
事例ID:
A4023E1BD8E8CECA1
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０時３０分頃、右肘にＰＩダブルルーメンカテーテルを留置。医師は緑ラインからカルチコールとメイロンを、紫ライン...
事例区分:
事故
事例ID:
A41B5EA9356E73641
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管軟化症疑いで経口挿管人工呼吸器管理中。啼泣時にチアノーゼ、SpO2低下を認めるためプレセデックス、フェンタ...
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