事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A061BC1558F54E941
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
[医師] ミダゾラム注（濃度50mg/50mLに希釈）9.0mL/hr＋フェンタニル注（濃度0.5mg/50m...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E71FA8525B504AE
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
49日後血管造影室にてEVTを実施。腹部大動脈の病変は石灰化結節が内腔に突出するタイプであり、同部位をそのまま...
事例区分:
事故
事例ID:
A22B6A2D3AF6622E0
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院当日、夜勤帯でスロンノン投与開始。医師の指示は、スロンノン10mg/2ml 1A＋生食18ml合計20ml...
事例区分:
事故
事例ID:
A2BAF2A27C19287FC
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
大動脈弁狭窄症、冠動脈狭窄症に対し大動脈弁置換術、冠動脈バイパス術を施行。術後17日目、15時頃に右胸水貯留に...
事例区分:
事故
事例ID:
A30D679EC062BD5DD
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
カテーテル挿入後、１ヶ月が経過し、カフが固着するため、ダブルチェックによるカフ位置の確認せず、接続部のみの確認...
事例区分:
事故
事例ID:
A3170F81E4E0496F6
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹部大動脈瘤の術後患者。CVカテーテル・尿道カテーテル・胃管を挿入中であった。 11時30分頃、ルート類を目視...
事例区分:
事故
事例ID:
A393DA66EB3AADA33
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
NPPV装着患者のインプラントの誤飲。 急性心不全で全身管理のためCCUに入院していた。NPPV管理、CHD治...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F6C9AB0D6FD14EB
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
20年前より糖尿病性腎症のため維持透析を行っている。本日9時、透析クリニックで透析を行う直前に前胸部痛あり、E...
事例区分:
事故
事例ID:
A5285EB7119BA190B
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚挿入のカテーテルを触る様子が有り、監視を強化していた。患者がカテーテルを握ったため、患者の元へ駆けつける...
事例区分:
事故
事例ID:
A65690CEB9FC157AE
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右内頸静脈よりアプローチ2回実施するが挿入困難で術者交替するが、挿入困難のため、左内頸静脈よりCV挿入。レント...
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