事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
174件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0001A396AA981C8A
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
理学療法士2名にて体位変換時、人工呼吸器のアラームが鳴り始めた。看護師が訪室し確認すると気管カニューレが抜けか...
事例区分:
事故
事例ID:
A001502FDA86DD17F
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ノルアドレナリンを時速0.15γ(3ml/h)で投与中。日中は血圧120-130台で経過。 13:55、シリン...
事例区分:
事故
事例ID:
A01C8730505FE3628
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当院には通常注射（事前に患者用として処方された注射薬）と臨時注射（通常注射以外）があり、今回は臨時注射の取り扱...
事例区分:
事故
事例ID:
A031D521A89FC09C3
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
くも膜下出血のため入院。入院3日目、血管内手術施行。術後1日目よりバイアスピリン100mg、クロピドグレル30...
事例区分:
事故
事例ID:
A055244A2C449BEAC
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
20時にオムツ交換をすると臀部下に隠れていた部分に淡赤色の浸出液を認め、看護師2人で鏡で背部確認すると暗赤色の...
事例区分:
事故
事例ID:
A070E6FCDDF7E7D80
報告年:
2019
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
再大動脈基部置換術の術後14日目でPCPSを装着（右腋窩送血・右大腿脱血）していた。背部清拭・更衣を行うために...
事例区分:
事故
事例ID:
A089F36B663B2840B
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後、敗血症性ショックによる全身状態の増悪のためICU管理となった。元来血液透析患者であり、昇圧薬を要する状...
事例区分:
事故
事例ID:
A09799A8DD4C6891F
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
肥満体型で特に胸壁からの出血が危惧されたため、入念に止血操作を行ったものの閉胸後より右胸腔ドレーンからの出血を...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A45916996D0878D
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
動脈圧ラインからの採血時に、通常の小児とは異なる方法で採血を行った結果、ヘパリン生食投与中のシリンジまで逆血し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0AF7DD3F585A1DCF
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
SpO2:80%前後持続のためNHF装着するも呼吸状態不安定が持続したため、挿管下人工呼吸器管理目的にICUに...
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