事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0D34EA072BB50FB1
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
頸髄損傷にて救急搬送。頸椎後方固定術実施。手術翌日抜管。抜管3時間後に全身清拭実施。仰臥位で実施中に突然眼球上...
事例区分:事故
事例ID:A1039EDE78205AD21
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVルートから50%ブドウ糖500ml投与指示。看護師はCVルートが他の薬剤で接続箇所が無かったため「末梢」か...
事例区分:事故
事例ID:A233EF5538329F2E0
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
救急外来で内頚静脈から中心静脈カテーテルを挿入する際に、ガイドワイヤーをカテーテルの先から出すのを忘れそのまま...
事例区分:事故
事例ID:A2C3CFD44709D839D
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着中であり、プロポフォールにて鎮静中であった。声掛けに指示従命でき、危険行動はなく、両上肢のみ抑制...
事例区分:事故
事例ID:A2CA068E60836D75A
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ACT:200台、ヘパリン持続投与中。深夜帯勤務者より左腕TRバンドを除去しステプティを貼付した状態で日勤担当...
事例区分:事故
事例ID:A2D7EE780EC06E499
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Bに投与するカリウム製剤を、患者Aの氏名でオーダした。患者Bのカリウム値は2.8であり、合計80mEqの補...
事例区分:事故
事例ID:A319112F3CE52F4A4
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
近医より右人工股関節置換術の既往がある患者が股関節脱臼となったため救急車で搬送する旨の連絡があった。本院救命救...
事例区分:事故
事例ID:A3D9DF93F4E19DEDF
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血圧の急激な低下を認め、降圧治療から昇圧治療に変更しノルアドレナリン3A入りを投与開始した。また、Hbも低値で...
事例区分:事故
事例ID:A412904E298F58A3D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
搬送救急隊での血糖測定は測定不可能であった。来院後に簡易測定器(テルモ社メディセーフフィット)で血糖測定実施、...
事例区分:事故
事例ID:A4F42FFCA3F3CCBB8
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
○月11日、脳挫傷、外傷性くも膜下出血等の加療・精査のため、当院に入院となった。7ヶ月の乳児であることを考慮し...