事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02B593599DC73DB8
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
17:40、ホールよりドンっと音がした為、確認すると患者が床に仰臥位になっていた。目撃した他患者の情報では、突...
事例区分:事故
事例ID:A053A80C509486713
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腫瘍摘出の際、動脈からの出血をみとめたが、出血源同定が困難であり、止血剤によるコーティングを行い止血した。術後...
事例区分:事故
事例ID:A06D1B0B3B9D1E337
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
18年前に手術を行った際、腹腔内に挿入したタオルが遺残していた。発生時には誰も気付いていない。今回撮影したCT...
事例区分:事故
事例ID:A076E0E1BD3420F5A
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
妊婦健診により外来受診され、NSTモニター装着後に医師による診察が行われた。医師の内診により「子宮口はかなり後...
事例区分:事故
事例ID:A07E75FAE096E68A9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サプライ洗い場の超音波洗浄機にて、タンパク溶解処理後の探針を水洗いした後、タオルで拭く際に左手人差し指を刺して...
事例区分:事故
事例ID:A0B7E9F3CBAD321AB
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左房内不整脈器質マッピングであり、その後に予定した人工導管フォンタン変換術時の心停止下外科的アブレーション困難...
事例区分:事故
事例ID:A0E0E01C4C1CE0A64
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.患者はヘッドギアを装着し、療養介助専門員が後方から見守りホール内を歩行していた。患者は窓際に立ち外を眺めて...
事例区分:事故
事例ID:A1039EDE78205AD21
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
CVルートから50%ブドウ糖500ml投与指示。看護師はCVルートが他の薬剤で接続箇所が無かったため「末梢」か...
事例区分:事故
事例ID:A13F6C0709E1C5E41
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後のレントゲン写真で下顎第2大臼歯に装着されていた鑞着フック(1.5mm)の破片を認めた。そのため、再度全身...
事例区分:事故
事例ID:A17A0F42FEDB41648
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全身麻酔下にて保存的歯科修復処置に先立ち、小児歯科医により咽頭パックガーゼ1枚挿入し外回り看護師・歯科麻酔科医...