事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0001A396AA981C8A
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
理学療法士2名にて体位変換時、人工呼吸器のアラームが鳴り始めた。看護師が訪室し確認すると気管カニューレが抜けか...
事例区分:事故
事例ID:A061BC1558F54E941
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
[医師] ミダゾラム注(濃度50mg/50mLに希釈)9.0mL/hr+フェンタニル注(濃度0.5mg/50m...
事例区分:事故
事例ID:A06763B83872227E6
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
21:15、離床センサーの反応にて訪室。患者がベッドサイドに端座位をとり「トイレに行きたい。」と訴えた。スタッ...
事例区分:事故
事例ID:A0A3A7562AC6BF8CD
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
漏斗胸の為3年前に当院でバーを挿入し、今回抜去目的にて入院となった。 患者には、チタンバーが2本、スタビライザ...
事例区分:事故
事例ID:A0B5FD07CA1297309
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
胆嚢炎・胆管炎に対する治療として胆嚢摘出術が施行された。3日後、上級医が研修医に大建中湯を処方するように指示し...
事例区分:事故
事例ID:A0FB0337ACF85CEC3
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝6時14分頃、当該患者のSpO2モニターのアラームが作動したが、すぐにモニターを確認することができず、6時2...
事例区分:事故
事例ID:A12D86EF2A950FF80
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
夜勤看護師は、末梢冷感に対して上肢は湯たんぽ、下肢は電気毛布で保温して1時間毎に観察していた。電気毛布は二つ折...
事例区分:事故
事例ID:A143192AA9EC6C3A4
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後、腓骨神経麻痺が出現した。
事例区分:事故
事例ID:A155D634AB2DE6B7E
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
急性心筋炎のため、他院から準夜帯に転院。不整脈、低血圧性ショックをきたしており、V-A ECMO導入の方針とな...
事例区分:事故
事例ID:A1B29937FE7A78ABC
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.化学療法時に使用するPICCカテーテル挿入目的で処置を開始した。 2.挿入カテーテルはグローションカテーテ...