事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4390986783BF2362
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
7歳女児で髄芽腫の患者。腫瘍摘出、放射線治療、末梢血幹細胞移植を併用しての化学療法を行う方針とした。 末梢血幹...
事例区分:事故
事例ID:A93806523B2A4955E
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
ミオパチーの児が右足大腿骨骨折した。夜勤看護師が17時半ごろ母より、児の右足を触ると痛がって泣いてしまい、腫れ...
事例区分:事故
事例ID:AC96C7845F7C6A247
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
日齢5日、出生後より胎便排出なく腹部膨満進行していた。ベッドサイドで胃内あるいは経肛門的にガストログラフィンを...
事例区分:事故
事例ID:AD8486EF82B7FD363
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
肺動脈絞扼術、動脈管結紮術後、ICUで全身管理中であった。患児はA型食道閉鎖があり、唾液が気管に入らぬよう持続...
事例区分:事故
事例ID:AFDB3DC9F33A23821
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
妊娠中から胎児心疾患の診断を受けていた患児。生後32日目に全身麻酔下で経皮的肺動脈バルーン拡張術が行われた。肺...
事例区分:事故
事例ID:A9C38AEA728CF8335
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
低酸素脳症で寝たきりの患者。 19時頃、ケアの際に右下肢がいつもより外旋しており、左右の下肢の長さが違うことに...
事例区分:事故
事例ID:AF5337064638D3838
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2時間おきにパルスオキシメータプローブの装着位置を変更していた。右第1趾背面に0.8×0.3cmの発赤を発見し...
事例区分:事故
事例ID:A0C99DE517C9D5F25
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
事故発生当日16時45分、日中に既に作成していたインスリン(0.1単位/ml)のシリンジを日勤担当看護師の看護...
事例区分:事故
事例ID:A20ABB6AD7B6A0BEB
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左手背より点滴挿入し輸液管理していた。18時から献血ベニロン開始となり、逆血はなかったが滴下は良好であった。0...
事例区分:事故
事例ID:AD50F54D9392A3EA7
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
主治医が変更となり、医師が患者の股関節状態を確認するため過去のレントゲン写真を確認していたところ、2ヶ月前に撮...