事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4610D618A9E68CE4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8:30頃、人工呼吸器のアラームとパルスオキシメーターのアラームが鳴ったため、夜勤看護師が訪室するとSpO2:...
事例区分:事故
事例ID:A8092F6BE346A261C
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
乳アレルギー患児が入院時よりレギュラーミルクを摂取しており、アレルギー症状が出現した。川崎病で即日入院(自宅で...
事例区分:事故
事例ID:AABA615298ED93A30
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
発生当日の午前中、患児は苦痛表情なく過ごしていた。看護師2名で患児に全身清拭を行った。昼過ぎに両親の面会があり...
事例区分:事故
事例ID:AB6385DFDEE26666F
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
発生当日の午後、いつも動かしている左腕をあまり動かさないことに気がついた。 当日の午前中、理学療法士がリハビリ...
事例区分:事故
事例ID:A2AE6600C00299D3D
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腸瘻部手前で拡張した腸管ガスが途切れ、亜腸閉塞状態となっていた。減圧が必要かの判断をするために腸瘻よりチューブ...
事例区分:事故
事例ID:A635FD2D962D9C2F5
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
クラフォランの過剰投与。
事例区分:事故
事例ID:A518A1A3BA5249FE7
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後、頚部に挿入していたドレーンから唾液状の排液が続き、咽頭瘻孔が疑われたため再手術の方針となった。 頚部の創...
事例区分:事故
事例ID:A56AB73F6F75CBF00
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
うどん経口負荷試験のため午前中に入院した患児。入院時から鼻水、軽度の咳嗽があったが医師の指示のもと負荷試験実施...
事例区分:事故
事例ID:A9A1CF8C904AE102E
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
両親のどちらかが、ずっと抱っこしていた。11:30、気管カニューレ交換を総診医師とともに実施、点滴部位もみてい...
事例区分:事故
事例ID:AFBF03AC168553C3A
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
日齢1日、胸腔鏡下食道気管瘻切離・食道端々吻合術施行。術後に無気肺が持続し、体位ドレナージを含めたリハビリやネ...