事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A129725C828700F1E
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
ペン型インスリンの患者氏名を確認せず、患者Aに患者Bのインスリンを注射してしまった。患者Aのインスリンのポーチ...
事例区分:事故
事例ID:A13F38DA8CC945068
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
早産、超低出生体重児でNICUにて加療開始したが、日齢1に肺出血とDICを認め、日齢2に死亡した。日齢2の血液...
事例区分:事故
事例ID:A15784BFFD86ADECE
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
緊急検査室にて検体取り違えがおこり、間違った患者の検査データを報告した。月曜日の朝であり、緊急検査室の検体が多...
事例区分:事故
事例ID:A23DA66BE12E6D554
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
1.14時50分、患者が廊下を歩いているところを看護師が確認している。 2.14時55分、患者が他患者の部屋の...
事例区分:事故
事例ID:A2D7EE780EC06E499
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者Bに投与するカリウム製剤を、患者Aの氏名でオーダした。患者Bのカリウム値は2.8であり、合計80mEqの補...
事例区分:事故
事例ID:A35F7844E412FF20D
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
生体腎移植ドナー適応有無確認のために胸腹部造影CT、核医学、採血、尿、スパイロ、心電図、GIF、CF、心臓超音...
事例区分:事故
事例ID:A3F800A5823F44C3A
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
手術室より病棟へ「13時患者X(同姓、60歳代男性)さん,手術室入室でお願いします。」と連絡があった。電話を受...
事例区分:事故
事例ID:A401BFC6DDD6BC759
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
○月25日の8時頃、患者が朝食を食べている時に、サラダのドレッシングの賞味期限切れに気づき栄養部に連絡しサラダ...
事例区分:事故
事例ID:A4F2CACBCB7D08092
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
1.9時30分頃、2名分の採血準備をした。 2.病室で患者に名乗ってもらい患者Aの採血をし、その後患者Bの採血...
事例区分:事故
事例ID:A53714D82E8F89A64
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
患者A(70歳代)の状態が悪くなり、家族に連絡するがこの時患者B(70歳代)の家族に連絡をする。患者Bの家族が...