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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
212件
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事例区分:
事故
事例ID:
AAFD7C0188CE79FE6
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.14:20、ヘパリン中和のために麻酔医がプロタミン注入した。 2.プロタミン中和中に人工心肺装置のカーディ...
事例区分:
事故
事例ID:
AF270D41CDC8820D8
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術当日朝8：30より人工心肺の電源を入れて準備を開始した。10：00頃に装置の画面上にアラーム音とともにエラ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD4461BA5F3F4D5FF
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
膀胱癌に対して根治的膀胱全摘術と回腸導管造設術を行い、年に１回フォローを行っていた。CT検査をしたところ、リン...
事例区分:
事故
事例ID:
A11A1C41EE66D5281
報告年:
2019
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
午前２時頃、物音がして訪室すると、患者は杖を持ち、床に座り込んでいる。右靴が脱げている。腰部痛あり。外傷なし。...
事例区分:
事故
事例ID:
ACA4AAD8FE0F1603C
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
僧帽弁置換術を終了し、人工心肺から離脱しようとした頃から原因不明の右室〜左室にかけての出血が出現。後の検査から...
事例区分:
事故
事例ID:
A64A926112483EF9D
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
急性大動脈解離に対して緊急で上行大動脈人工血管置換術を施行した。ICU入室後、ドレーンからの出血が多く大量輸血...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B461D12BA26BBEE
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1.15時、医師と共にエコー補助下に16Gハッピーキャスで左胸腔穿刺を行った。 2.診療看護師による2回の穿刺...
事例区分:
事故
事例ID:
A00051CD8C4F97542
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心臓手術後の両側胸水貯留に対して右胸腔穿刺を実施し、2日後に左胸腔穿刺を行った。3日間胸部レントゲン検査を施行...
事例区分:
事故
事例ID:
A44E1E528C949D3B4
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
心臓外科待機のもと、大動脈弁狭窄症に対し経皮的カテーテル的大動脈弁植え込み術を施行していたため、緊急開胸手術へ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5C25A7EECFEE9E0A
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
胸壁エコーで穿刺予定部位、皮下脂肪の厚さ、心嚢までの距離などを確認し、局所麻酔下に剣状突起下アプローチでの心嚢...
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