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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A9FE788E54B7E4DA6
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前交通動脈未破裂脳動脈瘤に対し全身麻酔下にコイル塞栓術を行った。塞栓終了確認の撮影で造影剤の血管外流出を認めた...
事例区分:事故
事例ID:A93BB62FD8995FB46
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
就寝後に急激な頭痛を訴え、徐々に意識障害、瞳孔不同を呈したためCT検査を行った。急性硬膜下血腫の再出血を認め、...
事例区分:事故
事例ID:A8E99FC9AB78B8C44
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
リクライニング式車椅子に乗車後20秒程した時に患者と焦点が合わなくなり、呼びかけに対しても反応しなくなった。同...
事例区分:事故
事例ID:A6FB7493206A6B358
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ドレーン刺入部からの出血があり、圧迫止血や追加縫合を行うが止血できず、ドレーンを抜去して縫合したところ止血を認...
事例区分:事故
事例ID:A81EF69794A64D756
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
再発下垂体腺腫に対する経鼻・開頭同時手術を実施。手術中に経鼻側で内頚動脈の損傷を生じ、仮性動脈瘤の発生・破裂の...
事例区分:事故
事例ID:AFFF0FB0EB392186B
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
朝、トイレに行こうとして3,4歩歩いたら立ちくらみがして意識がなくなり、転倒して頬骨を床にぶつけた。
事例区分:事故
事例ID:A8124EC2E29377769
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
ベッドサイドのロッカーから下着を取ろうとして点滴棒につかまったが転んでしまい、左側頭部を打った。CT検査後、脳...
事例区分:事故
事例ID:A324FE269A19E8D08
報告年:2019
事例の概要:検査
事例の内容
20時59分、医師よりクロス採血のオーダーあり。21時45分、ラベルの発行をしようとしたが未出力では発行されず...
事例区分:事故
事例ID:AB4B9235B4ABEBC93
報告年:2019
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
挿管中の患者。朝の検温時に挿管チューブ左口角に23cm固定であることを確認した。その後、体位変換は1人で実施し...
事例区分:事故
事例ID:A5FCD8B1BDBB3E639
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後1日目、抜管し経過は問題なかった。夕方、予防的にミニトラックを挿入。 術後2日目、朝8時の時点で意識レベル...