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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A643F0D6751881085
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
TF−TAVI(EvolutPRO29mm)pre dilation(+)post dilation(−)施行...
事例区分:事故
事例ID:AF706BCACC6145A00
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
右下肢の閉塞性動脈硬化症に対して経皮的血管形成術を施行した。左上腕動脈を穿刺し、6Frのガイディングカテーテル...
事例区分:事故
事例ID:AC26AB68C37ECB225
報告年:2019
事例の概要:その他
事例の内容
病状安定したため搬送された病院へ転院する予定であった。転院3日前に胸痛あったがすぐに消失したため様子観察となっ...
事例区分:事故
事例ID:A78891ED2DD68C691
報告年:2019
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.循環器受診のため独歩で循環器外来の受付に向かわれる途中、別外来の受付前で転倒される。 2.近くにいた看護師...
事例区分:事故
事例ID:A30D5A3367485A372
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経皮的大動脈弁留置術(TAVI)時、右鼠径部にシース抜去時の止血目的のため止血デバイスを準備し、デバイスの使用...
事例区分:事故
事例ID:A43A770BA28399282
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
三尖弁再置換術、右室流出路再建術、両側肺動脈狭窄解除術を施行。人工心肺離脱が困難なため、ECMO導入の方針とな...
事例区分:事故
事例ID:A25DA10B6FADAE41F
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
重症大動脈弁狭窄症に対するカテーテル治療を行った.全身の血管の状態が悪く,心尖部アプローチを選択した.左第6肋...
事例区分:事故
事例ID:A861482FBC90EB659
報告年:2019
事例の概要:薬剤
事例の内容
自動錠剤分包機内の薬剤の発注、期限切れ確認を担当している薬剤師2名に対して、薬剤師Aが販売メーカーが変更になっ...
事例区分:事故
事例ID:A3D707246285B77A6
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
感染性大動脈瘤術後、対麻痺出現し、尾骨部にDESIGNP13点の褥瘡発生。当該診療科で褥瘡処置を行い、改善に努...
事例区分:事故
事例ID:AF3B95CD6186EE8DF
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.16日前に連日の頸部灼熱感、ふらつきのため近医を受診する。受診時にワイドQRS 頻脈を認めた特発性左室起源...