事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A9DFED236393BDCA2
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
麻酔後に砕石位へ体位変換後、心電図上心停止、血圧低下、酸素濃度低下があった。麻酔科医により昇圧剤投与を行い、心...
事例区分:事故
事例ID:AAFD7C0188CE79FE6
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.14:20、ヘパリン中和のために麻酔医がプロタミン注入した。 2.プロタミン中和中に人工心肺装置のカーディ...
事例区分:事故
事例ID:A1E5FC0FA93E1E245
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術後、ICUに帰室してから患者本人よりブリッジで固定していた間の前歯の1本がないとのことでICUより連絡あり...
事例区分:事故
事例ID:A197EF14D65858555
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術開始後に高度徐脈となり緊急コールとなった。アトロピン投与を行ったと同時に心電図上静止を認めたためCPR実施...
事例区分:事故
事例ID:A5FCD8B1BDBB3E639
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後1日目、抜管し経過は問題なかった。夕方、予防的にミニトラックを挿入。 術後2日目、朝8時の時点で意識レベル...
事例区分:事故
事例ID:A74169F654E5752CA
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右副甲状腺腺腫の摘出術後に出血をきたして頸部腫脹、呼吸困難を認め、止血のための再手術を行った。再手術開始時に麻...
事例区分:事故
事例ID:A2649D720F4005185
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
大量下血にて当院受診。CT施行し小腸出血の診断あり、ケイツーNをIVし保存的に治療していた。翌日、1時間に1回...
事例区分:事故
事例ID:A94ADFB3065CB12B6
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
食道癌に対して胸腔鏡下食道亜全摘、胃管再建、2領域郭清、腸瘻造設術をする患者に硬膜外麻酔を予定した。 硬膜外カ...
事例区分:事故
事例ID:AF5451C9EF92BE585
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後抜管、バイタルサインが安定していたので退室のためICUベッドに移動。起き上がろうと左右に体動がみられたので...
事例区分:事故
事例ID:A1349B0247230B89B
報告年:2019
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室にて脊髄刺激電極試験挿入予定であった。透視下にTh12/L1から左よりにカテーテルを挿入し、試験的に電気...