事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
6件
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事例区分:
事故
事例ID:
A6CAE84746F3F8D60
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
内視鏡第4光源室で、午前1例目の患者Ａに胃カメラH290Zを使用した。検査終了時、医師は洗浄水が準備されていな...
事例区分:
事故
事例ID:
AD6CECD36863BA3D1
報告年:
2019
事例の概要:
その他
事例の内容
大腿骨観血的整復固定術を受けた患者。ガイドピンを刺入し、それに沿って中空ドリルを挿入しようとした際、途中で引っ...
事例区分:
事故
事例ID:
AFFA255D496C47E2E
報告年:
2019
事例の概要:
輸血
事例の内容
23時、心臓冠動脈バイパス術後、GICUへ入室。鎮静鎮痛下、人工呼吸器管理中であった。翌日、循環動態から容量負...
事例区分:
事故
事例ID:
ACCDDC4FD2DEA003E
報告年:
2019
事例の概要:
薬剤
事例の内容
禁注射である内視鏡噴霧用トロンビン液を静脈内に誤投与した。鎮静用のミダゾラムと間違えて、トロンビン液2.5ｍｌ...
事例区分:
事故
事例ID:
ABFFBA4549A25CAD7
報告年:
2019
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
外回りの看護師が、眼内レンズを取り出す際に、包装に貼付されている「このアルミ包装の内側は滅菌されていません」と...
事例区分:
事故
事例ID:
AC874AC84C9929D93
報告年:
2019
事例の概要:
検査
事例の内容
小児病棟に入院した糖尿病の1歳男児に対して血糖測定器（アキュチェック）の導入指示が医師より出された。看護師は、...
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