事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
A07E75FAE096E68A9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サプライ洗い場の超音波洗浄機にて、タンパク溶解処理後の探針を水洗いした後、タオルで拭く際に左手人差し指を刺して...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D128509897BE41A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICU入室後脳保護目的で34℃で24時間低体温療法実施予定であったが、入室6時間後より体温の上昇を認めた。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C50E0B8E7C423BC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2回目のマイクロサージャリーで、近位血管断端のマイクロ血管クリップは回収し、ディスポの血管クリップでの血管結紮...
事例区分:
事故
事例ID:
A4CA1E025C9FEA3B9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、心不全の診断で入院となり、NIPPVのためのマスクを着用し、呼吸管理を行っていた。このため、看護師が褥...
事例区分:
事故
事例ID:
A539A00700972989F
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師は、尺骨突き上げ症候群の患者に対して尺骨短縮骨切り術を施行中に、使用予定であったプレートが届いていないこと...
事例区分:
事故
事例ID:
A712FF819231A057A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室より呼吸器のアラーム音とエア漏れの音が聞こえたため看護師が訪室すると、気管チューブと人工呼吸器回路の接続が...
事例区分:
事故
事例ID:
A71C84376F894DEC0
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出血、肺水腫、感染兆候あり緊急帝王切開となる。12時57分、手術室入室。13時02分、麻酔導入。13時27分、...
事例区分:
事故
事例ID:
A74B306BC7672CBC5
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科研修医が全身麻酔管理中に麻酔器のアラームが鳴り、麻酔科モニターを見ると酸素飽和度が低下していった。アラー...
事例区分:
事故
事例ID:
A77D714563AB96E43
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術時内視鏡システムのアラームが鳴っていたため、ＣＥが確認し、二酸化炭素ボンベのアラームだったが、ガス残量が多...
事例区分:
事故
事例ID:
A78034539B859A394
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
冷凍庫の設定スイッチの部分に最初から貼ってあったと思われる保護テープが貼ってあり、剥がれかけていたのでテープを...
▲
page
top