事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A07E75FAE096E68A9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サプライ洗い場の超音波洗浄機にて、タンパク溶解処理後の探針を水洗いした後、タオルで拭く際に左手人差し指を刺して...
事例区分:事故
事例ID:A11E766BDD21F6D32
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICD設定変更から10ヶ月経過した頃、ICDの作動で患者が救急搬送された。心房細動の頻脈に対しICDが不適切作...
事例区分:事故
事例ID:A25C0C3453B40798A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入浴介助の為、酸素カニューレを外すと患者の左耳介部に褥瘡(D3-e1s3i0g1n0po:R5)を発見した。患...
事例区分:事故
事例ID:A3194F317C256761E
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は、円錐切除術の外回り担当が2回目であった。腰部に対極板を装着時に金属が直接肌に接触するのを避けるため敷...
事例区分:事故
事例ID:A38E9B12FB658A3F1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
外来から帯状疱疹、食欲不振の診断で入院。心電図モニタリングの指示があった。夕食時よりベッドから下肢を下ろす、服...
事例区分:事故
事例ID:A3986C5FA309722E4
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.胆嚢性胆嚢炎に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術を開始したが局所の炎症が高度であり開腹手術に変更となった。 2.手術...
事例区分:事故
事例ID:A3BADAD4CE1D6C918
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:10、患者が外来処置室へ入室し、看護師Aは患者より受け取ったフローランと溶解液を注射箋をもとに看護師Bと...
事例区分:事故
事例ID:A3D128509897BE41A
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICU入室後脳保護目的で34℃で24時間低体温療法実施予定であったが、入室6時間後より体温の上昇を認めた。その...
事例区分:事故
事例ID:A43D7E96208C230E1
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、手術後2日目に重症集中治療室からNICUへ転出した。NICUへ入室後、予め臨床工学技士により回路を接続...
事例区分:事故
事例ID:A450F6DB939A062B9
報告年:2019
事例の概要:医療機器等
事例の内容
誤嚥性肺炎で入院となる。禁食、点滴治療により症状は改善し、介助で食事開始となった。本日夜間、呼吸状態悪化しNP...