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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
59件
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事例区分:
事故
事例ID:
A11E766BDD21F6D32
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ICD設定変更から10ヶ月経過した頃、ICDの作動で患者が救急搬送された。心房細動の頻脈に対しICDが不適切作...
事例区分:
事故
事例ID:
A1CD0FEC143291FD7
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔器使用中のリーク。全身麻酔下による手術開始1時間後、麻酔器設定の一回換気量に対して実測値が徐々に低下してい...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E17395278956010
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頸椎椎間板ヘルニアで整形外科受診した患者に、頸椎前方固定術施行後、両上肢不全麻痺、両下肢の麻痺が出現した。翌日...
事例区分:
事故
事例ID:
A202819A72A0FEFA3
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術当日、炭酸ガスレーザー機器が正常に作動しなかったため、腫瘍切除を断念して腫瘍浸潤範囲を確認するための生検の...
事例区分:
事故
事例ID:
A23D3232FF22D4FC9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術（上下顎骨切術）中に口唇に挫創が確認されたため、当初、電気メス先端と他の金属器具と接触を介しての通電による...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EE64F6AC089003B
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脊髄小脳変性症で、人工呼吸器呼吸管理を行っていた患者が肺結核治療の目的で結核病床に入院。担当看護師は、１８時、...
事例区分:
事故
事例ID:
A3194F317C256761E
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、円錐切除術の外回り担当が２回目であった。腰部に対極板を装着時に金属が直接肌に接触するのを避けるため敷...
事例区分:
事故
事例ID:
A37E6091CF927ED90
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来でCT検査を実施。 左水腎症の悪化と左腎盂尿管移行部に結石の残存及び左腎盂〜上部尿管に細い線状の高吸収域が...
事例区分:
事故
事例ID:
A38E9B12FB658A3F1
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
外来から帯状疱疹、食欲不振の診断で入院。心電図モニタリングの指示があった。夕食時よりベッドから下肢を下ろす、服...
事例区分:
事故
事例ID:
A3986C5FA309722E4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.胆嚢性胆嚢炎に対して腹腔鏡下胆嚢摘出術を開始したが局所の炎症が高度であり開腹手術に変更となった。 2.手術...
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