事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A07E75FAE096E68A9
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
サプライ洗い場の超音波洗浄機にて、タンパク溶解処理後の探針を水洗いした後、タオルで拭く際に左手人差し指を刺して...
事例区分:
事故
事例ID:
A3BADAD4CE1D6C918
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14：10、患者が外来処置室へ入室し、看護師Aは患者より受け取ったフローランと溶解液を注射箋をもとに看護師Bと...
事例区分:
事故
事例ID:
A4610D618A9E68CE4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8：30頃、人工呼吸器のアラームとパルスオキシメーターのアラームが鳴ったため、夜勤看護師が訪室するとSpO2：...
事例区分:
事故
事例ID:
A491604E4A10AB77D
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血栓性の病変であり、ステント留置に際して血栓の末梢への飛散から末梢閉塞になることを予防するために、通常のカテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C50E0B8E7C423BC
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2回目のマイクロサージャリーで、近位血管断端のマイクロ血管クリップは回収し、ディスポの血管クリップでの血管結紮...
事例区分:
事故
事例ID:
A52B0EA64F33D1514
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日2例目の手術が終わったあと3例目の手術に使用する呼吸器の準備を初期研修医に依頼した。患者が手術室に入室、麻...
事例区分:
事故
事例ID:
A712FF819231A057A
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
病室より呼吸器のアラーム音とエア漏れの音が聞こえたため看護師が訪室すると、気管チューブと人工呼吸器回路の接続が...
事例区分:
事故
事例ID:
A7905BABBA483DFE4
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
別患者に使用していた人工呼吸器を未点検、回路交換をしないまま当患者に接続してしまった。
事例区分:
事故
事例ID:
A86BEDF39A4BB49FF
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は同日手術中に大量出血をきたし、術後ICUに入室となった。21：25にPCPS開始し、壁側コンセントへの電...
事例区分:
事故
事例ID:
A9DE55201C263B603
報告年:
2019
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は、CPA蘇生後で人工呼吸器管理を行っていた。モニターにてSpO2が80台後半まで低下が見られたため、吸引...
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